磊山保險

自負額型實支醫療險夯
新制實施兩年多，客戶端更重視「實際額度與缺口」

文/編輯部
 

         實支實付醫療險新制自2024年7月上路，全面採「正本理賠」，旨在回歸「花多少、賠多少」的損害填補原則。然而，各保險公司核保規定不同，多數保險公司只願當「第一家」，使民眾欲補強保險時，能夠選擇的商品受限。保經業者觀察，新制實施兩年多來，市場逐漸發生變化，客戶端更重視「實際額度與缺口」；商品端則因保險公司各有風險考量，相較直接承保第二張，「自負額型實支醫療險」更受關注。

         磊山保經業務總監李佳如指出，新制上路後最大改變在於消費者端的規劃思維，民眾從過去問「我有幾張實支實付？」轉變成思考「如果發生10萬、20萬元的自費醫療支出，我的保障能填補多少？」；醫療險規劃重點不再是單純增加保單張數，而是透過保單健診，重新檢視住院醫療、手術、醫療雜費及門診手術等保障是否符合當前醫療環境，表面上改變理賠制度，實際上改變的是保障思維，從「多家實支實付」回到檢視實際額度、保障缺口與整體風險承擔。

        另外磊山保經業務總監李佳如也提醒，實支實付仍是處理自費醫療支出的核心保障。首先應檢視既有保單的住院醫療、手術、醫療雜費及門診手術額度，是否足以因應現今自費醫療環境。若既有額度不足，可先確認原保單是否能提高額度，讓新增的保費盡量用在真正需要轉嫁的醫療風險上。 

        對保險公司而言，在承保第二家實支實付採取較審慎的態度，主要有三大原因，包括整體保障額度與過度承保風險、理賠作業與管理成本、商品損率與長期風險管理。保險公司須考量保戶原有的保障額度、健康狀況、理賠經驗，以及未來醫療費用愈來愈高；若涉及多家公司共同分攤，相較單一保單，涉及的理賠文件、差額證明及後續核付流程較多，保險公司理賠作業與管理也相對複雜。不過，保經業者也坦言，從消費者保障角度來看，有些消費者並非希望重複保障，而是既有保單額度不足、門診手術保障較低，或早期保單已跟不上現今醫療環境，希望補足真正存在的醫療缺口，卻可能因為第二家承保選擇有限而無法補強。

        整體而言，新制的目的應是避免超額保障，而非讓合理的保障缺口無法被填補。保險公司核保規定基於風險控管，但若市場上能承作第二張的公司愈來愈少，確實也會讓保障不足的民眾更難補強，這是值得關注的問題，也期待市場未來能有更多符合損害填補精神、又能銜接既有保障的商品，例如自負額型實支實付，讓消費者補的是不足的額度，而不是單純增加一張重複保障的保單。